弁膜疾患

弁膜疾患

１. 心臓の弁とその役割

心臓は基本的に筋肉でできていて、収縮と拡張を繰り返すことにより全身に血液を循環させるポンプとしての役割をしています。血液の循環は上下大静脈→右心房→右心室→肺動脈→肺→肺静脈→左心房→左心室→大動脈→全身の組織→上下大静脈で繰り返されています。この血液の流れを一方向にするために弁があります。ですからこの弁が悪くなると途中で鬱滞したり逆向きに流れたりして血液の循環が悪くなります。つまり心臓がポンプとしての働きが十分できなくなって全身の循環状態が十分に維持できなくなった状態が心不全です。血液を酸素化するために肺に血液を送るポンプが右心室、酸素化された血液を全身に送るポンプが左心室です。このポンプの入口と出口に弁があります。心臓の弁は全部で4個あります。入口と出口の弁は右心室ではそれぞれ三尖弁と肺動脈弁、左心室ではそれぞれ僧帽弁と大動脈弁です。
心臓の解剖

2. 弁膜症とは

弁の疾患は弁がうまく開かなくて狭くなることを狭窄症、うまく閉まらなくなることを閉鎖不全症といいます。それぞれの弁の名称の後に疾患名をつけて表します。例えば僧帽弁がうまく閉まらなくて逆流する疾患は僧帽弁閉鎖不全症と名付けます。弁は１つが悪くなることも複数悪くなることがあります。後天性の弁膜症は大動脈弁と僧帽弁で多くが発生します。三尖弁は僧帽弁の疾患に合併して閉鎖不全となることが多く、単独での弁自体の変化は少ないです。肺動脈弁の疾患は先天性のものが多く後天性の原因でおこることはまれです。 狭窄症・閉鎖不全症の程度は軽度から高度まであり、病状が進めば心臓への負担が大きくなり手術の適応となります。 弁膜症の原因は、かつてはリウマチ熱が多かったのですが現在では稀です。現在では弁自体の変性と感染によるものがほとんどです。 弁の病変が進行すると息切れ胸の痛みがしたりむくんで体重が増加します。しかしそのようなはっきりとした自覚症状がなければ弁の状態がよいとも限りません。心臓ががんばってくれて、とうとう症状がでたときには弁の病変がかなり進行している場合もあります。

a.大動脈弁狭窄症
原因は加齢による動脈硬化性が現在では最多です。その他に先天性の二尖弁（正常では弁尖は三尖あります）の場合があります。正常では薄い弁尖が肥厚・石灰化しうまく開かなくなってしまいます。そのため弁の前後で圧較差が生じ、十分な血圧を維持するためには左心室の内圧を圧較差の分だけ高くしなければなりません。そのため心臓に負担がかかることとなります。うまく開かなくなった弁は薬を飲んでもうまく開くようになる訳ではないので治療としては手術することとなります。
この疾患は自覚症状がなかなか出現しないため、失神・胸痛・心不全などで症状がでたときは病変はかなり進行しており、適切な治療をしないと２−５年で死亡するといわれています。これらの症状が出現する前に手術を行うことがその後の経過を考える上で大切です。

硬くなった（石灰化）病的な大動脈弁

b. 大動脈弁閉鎖不全症
原因としては弁の変性によるものや感染、大動脈疾患に伴うものなどがあります。大動脈弁狭窄症の変性とは異なり弁尖の組織や構造が劣化して脆弱になりうまく弁が閉まらなくなります。一度左心室が押し出した血液が逆流してくるために、ポンプの仕事の効率が悪いのです。仕事上残業が増えるようなものです。全身へ押し出す血液量を維持するために逆流する分も足さなければならないので、その分左心室は拡大してきます。一回あたり正常より多い量を押し出さなくてはならないため心臓に負担がかかります。

c. 僧帽弁狭窄症
原因としてはリウマチ熱によるものがほとんどで、現在では減少しています。左心室屁の血流の流入障害となるため、血流の上流である左心房や肺の血管に負担がかかります。左心房に負担がかかる結果心房細動という不整脈を起こしやすくなります。心房細動では左心房の中で血流が鬱滞し血栓（血液の固まり）ができて脳梗塞の原因となることもあります。肺の血圧も高くなり呼吸困難が出現してきます。

d. 僧帽弁閉鎖不全症
原因としては僧帽弁狭窄症と同様にリウマチ熱によるものは減少しており、弁の変性によるものがほとんどです。弁の組織が脆弱化し腱索（弁尖を支えるひも状の組織）が伸びたり切れたりして弁が閉まらなくなります。その他に感染や心筋梗塞によるもの、心筋症という心臓の筋肉の病気で発祥する場合もあります。息切れやむくみが出現してきます。

e. 三尖弁閉鎖不全症
弁尖の変化による単独の疾患として治療の対象となることは少ないです。ほとんどが僧帽弁疾患の結果右心室にも負担がかかり、弁輪（弁の付け根）が拡大したため弁尖がうまく合わさらなくなり逆流が生じます。

３. 弁膜症の治療

弁膜症の治療には大きく分けて弁置換術と弁形成術があります。置換術は自分の弁を取り除いてしまうのでその代わりに人工弁を植え込んできます。形成術は様々な手技で自分の弁を修理する手術です。 人工弁には機械弁（金属でできた弁）と生体弁（ウシやブタの組織を使用した弁）がありいくつかのメーカーの製品があります。機械弁と生体便意はそれぞれ特徴があり、大きな違いは耐久性と抗凝固療法です。機械弁は耐久性で生体弁に勝りますが、生体弁も改良が進んで耐久性がよくなっています。生体弁は弁の材質上経年的に劣化しますが、70歳以上の人ではそれによる再手術の可能性は10年で10％以下ですので手術時の年齢を考慮すると生涯持つ可能性があります。機械弁は耐久性は問題ありませんが必ず弁に血栓ができますので、抗凝固薬（血液を固まりにくくする薬；ワーファリン）を生涯飲まなくてはなりません。これは逆に出血する可能性を高めますので、外来で採血して血液の固まりにくさを調整します。またワーファリンと合わない食品（納豆や青汁など）の摂取を控えてもらわなくてはなりません。 手術は置換術にするか形成術にするか、また置換術の場合機械弁にするか生体弁にするかは一概には決められません。患者様の希望・ライフスタイルと弁・心臓の状態などを総合的に判断して最前の治療法を選択することになります。また患者様の負担の軽減のために、弁の状態や心機能などを考慮し小さな傷で手術を行う低侵襲手術も行われています。
機械弁
生体弁
a. 大動脈弁狭窄症
一般的には弁置換術が選択されます。最近では適応に基準がありますが、リスクの高い方にはカテーテルによ留弁置換術も行われるようになってきています。

b. 大動脈弁閉鎖不全症
置換術が行われることがほとんどですが、最近は形成術が試みられる用になってきました。しかし僧帽弁閉鎖不全症に対する形成術ほど安定した成績はでていません。

c. 僧帽弁狭窄症
カバルーン付きテーテルを使用したり直視に癒合して硬くなった弁を切開したりする交連切開術もありますが、多くは弁置換術が行われます。

d. 僧帽弁閉鎖不全症
リウマチ熱や感染が原因となる場合は弁置換になることも多いです。しかし原因のほとんどを閉める変性による閉鎖不全症の場合、形成術が第一選択となります。成績も安定し逆流の再発による再手術も10年で10%以下で良好な安定した成績が得られています。
僧帽弁形成術と僧帽弁リング
e. 三尖弁閉鎖不全症
特殊な場合は弁置換となることもありますが、ほとんどは拡大して緩んだ弁輪を人工弁輪を使用して締める弁輪縫縮術が行われます。
三尖弁
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