教授挨拶
外来診療のご案内
大血管（胸部・腹部）
大動脈疾患とは？
大動脈疾患は世界的にも我が国は頻度の多い疾患である。特に、大動脈解離の頻度はイタリアと並んで世界のトップである。高血圧が多いこと、高齢者が多いこと、 CTが非常に多く,大動脈疾患の診断が容易であること等が原因として上げられている。大動脈疾患は大きく、大動脈瘤と大動脈解離に分けられる。
大動脈瘤
大動脈瘤とは？
動脈瘤とは、動脈が衰弱した部分、つまり血流から受ける力を保持できなくなった部分が結果として形成する風船様の拡張です。動脈瘤は体のどの部分の動脈にも発生する可能性があります。大動脈径は通常19mmから24mmの範囲にありますが、動脈瘤により通常サイズの数倍にも拡大する恐れがあります。治療を施さなかった場合、この大動脈瘤は破裂につながる恐れがあり、破裂のリスクは動脈瘤のサイズと血圧の高さに伴って増大します。破裂した場合致命的となる事が多く注意が必要です。
血管の構造
- 外膜（Adventitia）
- : 最外側の結合組織
- 中膜（Media）
- : 平滑筋と弾性繊維
- 内膜（Intima）
- : 内皮細胞と結合組織
大動脈の解剖
動脈瘤の解剖学的種類
- 真性：管の全層が保たれ、径が拡大している
- 仮性：血管壁が一部全層にわたり欠損し、内腔から血管外に出た血液が周囲組織を圧排して瘤を形成
- 解離性：内膜に亀裂が生じ、中膜にて壁の剥離が起きたもの
動脈瘤の解剖学的種類
-
紡錘状動脈瘤
Fusiform Aneurysms
-
㐮状動脈瘤
Succular Aneurysms
原因
動脈硬化→最多
炎症：大動脈炎症候群、感染、Bechet病
外傷
先天性：Marfan症候群、Ehlers-Danlons症候群
大動脈瘤の病因について
動脈疾患、動脈創傷(外傷)や動脈壁組織の遺伝的欠損による長期にわたる大動脈の衰弱が大動脈瘤の原因となっている可能性があります。この衰弱部位に継続的にかかる血圧により大動脈のバルーン様の拡張(拡大と薄壁化)を引き起こしている可能性があります。動脈瘤を増長させるリスクファクターには、家系(家族歴)、喫煙、心臓疾患、高血圧や不健康な摂食があげられます。
大動脈瘤の症状について
大動脈瘤の患者の多くは自覚症状がありません。比較的発現する症状は、腹部、背中あるいは胸部における痛みです。患者の中には、腹部の中央または上部、あるいは背中の下部に中程度から強度の疼痛または圧痛のような痛みを訴える人もいます。また、腹部に、拍動する物体として動脈瘤を感知する患者もいます。定期検診により医師が大動脈瘤を発見することがあります。多くの場合は、CTスキャンや超音波のような医学検査で発見されます。
大動脈瘤の場所による分類
大動脈は大きく分けて横隔膜から上を「胸部大動脈」、横隔膜より下を「腹部大動脈」と呼んでいる。
真性大動脈瘤は、どこにできたかで
- ●大動脈基部拡張症（弁輪拡大症）
- ●下行大動脈瘤
- ●上行大動脈瘤
- ●胸腹部大動脈瘤
- ●弓部大動脈瘤
- ●腹部大動脈瘤
と呼ばれる。
真性大動脈瘤の手術適応
大動脈瘤のCT上の最大径が、胸部大動脈瘤では50mm、腹部大動脈瘤では40mm以上を手術適応としていることが多い。しかしながら、高齢者や合併症を抱えている症状で手術の危険性が高い場合には胸部大動脈瘤では60mm、腹部大動脈瘤では50mm以上としている。
「㐮状瘤」は「紡錘状瘤」より破裂しやすいため、“こぶ”が小さくても手術を考慮する。
最大瘤径からみた破裂危険度
| 最大瘤横径（cm） | 5年以内の破裂危険度（％） |
|---|---|
| >5.0 | 2 |
| 5.0〜5.9 | 25 |
| 6.0〜6.9 | 35 |
| ≧7.0 | 35 |
瘤径5cm以上を手術適応
大動脈瘤に対する治療法の選択
- 保存的治療：
- 腹部大動脈瘤で直径4-5cm、
胸部大動脈瘤で直径5-6cm
までは降圧剤を投与しつつ慎重に経過観察 - 外科手術：
- 人工血管置換術
血管内治療（EVAR:endovascular aneurysm repair）：ステントグラフト内挿術
大動脈瘤の治療方法について
大動脈瘤の大きさや形態、患者の健康状態により、動脈瘤をどのように治療していくかが決定されます。動脈瘤が小さい場合には、医師は動脈瘤を観察するための定期検診を薦めるに留まる場合もあります。しかしながら、より大きな動脈瘤または急速に拡大しているなど破裂のリスクが高い動脈瘤等は治療を必要とする場合があります。医師が治療の必要性を感じた場合は、次の2つの選択的手法があります。外科手術または血管内治療術です。
大動脈瘤の治療の選択枝について
外科手術
外科手術は大動脈瘤の伝統的な選択枝です。これは、医師が患者の腹部または胸部を切開して疾患部位（動脈瘤）を人工血管で置換し、縫合糸で縫合することによって大動脈を修復する術式です。この手法では人工血管で疾患部位を置換する間は動脈血流を止める必要があります。外科手術は主として全身麻酔下で行われ、手術終了までに長時間を要します。患者は、通常一晩は集中治療室に入り、別途7日間以上入院します。体の治癒の速さにもよりますが、入院期間や回復期間は約1ヶ月を要することがあります。外科手術は大動脈瘤の治療の手段として立証されていますが、すべての患者がこの術式に適応可能なわけではありません。手法に関連したリスクは患者の全身的な健康状態に関係します。
大動脈解離
大動脈解離とは？
大動脈解離(aortic dissection)とは「大動脈壁が中膜のレベルで二層に剥離し、動脈走行に沿ってある長さを 持ち二腔になった状態」で、大動脈壁内に血流もしくは血腫(血流のある型がほとんどであるが、血流のない=血栓化した型もある)が存在する動的な病態である。
大動脈解離の発生と進展①
大動脈の壁に亀裂が入り、急速に進展する。
大動脈解離の発生と進展②
急性大動脈解離の症状
急性大動脈解離の症状
解剖学的分類
経過時間による分類
- ●急性期（発症から2週間以内）
-
- 50年前の有効な治療法が無い時代の成績（死亡率）
- 発症直後2-3%
- 24時間以内25%
- 1週間以内50%
- 1週間以内75% …2週間以内の死亡率が非常に高い
- 1年以内90%
- →急性解離の診断書に直ちに治療が必要
急性A型解離はなぜ緊急手術が必要か？
大動脈解離が上行大動脈に存在
→致命的合併症の可能性あり
心タンポナーデ
急性心筋梗塞
大動脈弁閉鎖不全による心不全
急性大動脈解離の治療
急性A型（DeBakeyⅠまたはⅡ型）大動脈解離
緊急手術：上行大動脈置換術または上行弓部大動脈置換術（弓部3分技の再建）
保存療法：解離腔が血栓化（閉塞化）している場合。
急性B型（DeBakeyⅢ）大動脈解離
保存療法：多くの症状では降圧療法＋安静
手術：臓器虚血（四肢虚血、腸管虚血や壊死、腎梗塞など）→血行再建術
大動脈破裂→大動脈置換術（人工血管）
大動脈緊急症とは
大動脈緊急症とは、大動脈に突然発症し、生命を直ちに脅かす重篤な病態の総称です。 発症から短時間で急激に悪化することが多く、迅速な診断と緊急手術を含む集学的治療が不可欠です。
埼玉県では大動脈緊急症治療ネットワーク（SAN）が平成4年より運用開始され、 当院は基幹病院の指定を受けました。
主な大動脈緊急症
- ● 急性大動脈解離
- 大動脈の壁が裂け、血液が壁の中に流れ込む病気です。 突然の激しい胸痛・背部痛で発症し、放置すると致死的となります。
- ● 大動脈瘤破裂・切迫破裂
- 拡大した大動脈が破裂、あるいは破裂寸前の状態です。 急激な血圧低下やショックを伴うことがあります。
- ● 外傷性大動脈損傷
- 交通事故などの強い外力により大動脈が損傷される病態で、 迅速な対応が求められます。
こんな症状があればすぐ受診を
- ●突然発症する激しい胸痛・背中の痛み
- ●痛みが移動する、引き裂かれるような痛み
- ●意識障害、息切れ、冷や汗、血圧低下
これらの症状がある場合は、一刻も早い救急受診が必要です。
当科の診療体制
当科では、
- ●24時間365日対応の救急受け入れ体制
- ●CTや心エコーを用いた迅速かつ正確な診断
- ●心臓血管外科・循環器内科・麻酔科・集中治療部が連携したチーム医療
- ●緊急手術（人工血管置換術、ステントグラフト治療などのあらゆる治療）への即時対応
を整え、重症大動脈疾患の治療に豊富な経験を有しています（図2）。
患者さん・ご家族へ
大動脈緊急症は誰にでも突然起こり得る病気です。
「様子を見る」ことが命取りになる場合もあります。
少しでも異変を感じた際には、迷わず救急医療機関を受診してください。
慢性閉塞性肺高血圧症（CTEPH）
慢性閉塞性肺高血圧症（CTEPH）とは
慢性閉塞性肺高血圧症（CTEPH）は、肺動脈に血栓が慢性的に残存・器質化することで血管が狭くなり、 肺高血圧を引き起こす疾患です。
進行すると息切れ、易疲労感、動悸、失神などの症状が現れ、右心不全に至ることもあります。 CTEPHは比較的まれな疾患ですが、適切な診断と治療により根治や大幅な予後改善が期待できる 肺高血圧症として知られています。
診断について
CTEPHの診断には、心エコー検査、造影CT検査、肺血流シンチグラフィ検査、 カテーテル検査等を組み合わせて総合的に評価します。
これらにより、肺動脈の閉塞部位、重症度、心機能を詳細に評価し、 最適な治療方針を決定します。
当科における治療方針
CTEPHの治療は、病変の部位や広がり、全身状態に応じた集学的治療が重要です。 当科では循環器内科、麻酔科、集中治療部と連携し、以下の治療を行っています。
1．肺動脈血栓内膜摘除術（Pulmonary Endarterectomy：PEA）
中枢側肺動脈に病変がある患者さんに対しては、 外科手術による肺動脈血栓内膜摘除術が根治的治療となります。
人工心肺を用いて肺動脈内の器質化血栓を摘除する高度な手術ですが、 成功すれば肺動脈圧の著明な改善が期待できます。
本邦では年間約50例程度と限られた施設でのみ行われている手術ですが、 当院では以前より積極的にPEAを施行し、良好な成績をおさめています。
2．バルーン肺動脈形成術（BPA）
末梢側病変や手術適応が難しい症例では、 カテーテルを用いたバルーン肺動脈形成術を行います。
近年、安全性と有効性が向上しており、症状改善や予後向上に寄与しています。 主に循環器内科で施行しますが、PEAとBPAを組み合わせた ハイブリッド治療も行っております。
3．薬物治療
手術やBPAと組み合わせて、肺高血圧治療薬による薬物療法を行います。
症状の緩和や心機能のサポートを目的とし、 個々の患者さんに合わせて調整します。
チーム医療と術後フォロー
CTEPH治療では、術後・治療後の長期フォローが極めて重要です。
当科では定期的な画像検査、心機能評価、運動耐容能評価を行い、 再発予防と生活の質（QOL）の向上を目指しています。
まとめ
慢性閉塞性肺高血圧症は、早期診断と適切な治療により、 治癒あるいは大きな改善が期待できる疾患です。
息切れなどの症状でお困りの方、CTEPHが疑われる方、 あるいはCTEPHと診断がついた方は、ぜひ一度ご相談ください。
図1．術前検査．造影CT（A）および肺血流シンチグラフィ（B）より 広範囲の肺動脈閉塞が認められる。
図2．摘出した肺動脈内膜および血栓
図3．術後造影CT．広範囲の閉塞が改善されている
